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Fecha de la Cita

Tu nombre Completo (obligatorio)

Tu correo electrónico (obligatorio)

Tu teléfono de contácto (obligatorio)

1. Ha presentado fiebre, tos, dolor de cabeza o dolor de garganta en los ultimos 14 dias?

SiNo

2. Ha tenido contacto con personas con sintomatologia como fiebre, dolor de garganta, o alguna persona con covid19 en los ultimos 14 dias?

SiNo

3. Su desplazamiento a nuestro sitio sera en:

Vehiculo ParticularTaxiSIPTTransmilenioBicicletaOtro

4. En general, ¿qué tan informado(a) estás sobre los protocolos de prevención para el covid 19?

Extremadamente informado(a)Muy informado(a)Moderadamente informado(a)Poco informado(a)Nada informado(a)